На этот и другие вопросы сегодня на площадке РСК ответила директор филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по ЗКО Нуржамал Жумагулова.
Как отметила спикер, 18 июня текущего Правительство РК утвердило перечни медицинских услуг, которые будут оказываться с 2020 года в системе обязательного медицинского страхования и в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
с 2018 года Фонд является финансовым оператором гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и закупает медицинские услуги для населения в пределах, установленных Правительством Казахстана. По состоянию на 01 июля 2019 года, поставщикам Фонда оплачено 18,3 млрд. тенге или 53,9 % от суммы заключенных договоров на оказание медицинской помощи в рамках гарантированного объема медицинской помощи. Общая сумма договоров на оказание услуг населению в рамках гарантированного объема медицинской помощи в 2019 году составляет 34,7 млрд. тенге. Объем финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в 2019 году на 14,4 % выше по сравнению с 2018 годом. Работа продолжается в соответствии с графиком оказания медицинской помощи населению. Выделенные суммы достаточны для покрытия операционных расходов медицинских учреждений.
Отметим, в этом году в рамках госзаказа население обслуживают 51 медицинских организаций области, 15 из которых – частные. По количеству частных медорганизаций, готовых оказывать медпомощь в рамках госзаказа по области с каждым годом увеличивается.
Начиная со следующего года в двух пакетах (ГОБМП и ОСМС) будут увеличены средства на консультативно-диагностические услуги, стационарную и стационарозамещающую помощь. С помощью четкого разделения двух пакетов можно полностью финансировать многие виды медуслуг.
В первую очередь, на какие секторы будут направлены средства и почему?
Дополнительные расходы на медицинскую помощь будут направлены на:
усиление профилактических мер:
- на первичную медико-санитарную помощь. Рост объемов финансирования составит от 40% до 50%:
- подушевые нормативы амбулаторно-поликлинической и скорой помощи. Что такое подушевой норматив? Это деньги, выделяемые на каждого прикрепленного к поликлинике пациента вне зависимости от того, как часто он обращается за помощью и какой объем помощи в денежном выражении ему оказывают. Расходы на обслуживание в поликлинике вырастут примерно на 30%, расходы на вызовы скрой помощи вырастут на 24%.
- на консультативно-диагностические услуги финансирование увеличится в 5 раз;
усиление доступности и качества медуслуг:
- услуги на стационарную и стационарозамещающую помощи, включая высокотехнологичные мед. услуги, вырастут на 25%
-на реабилитацию и восстановительное лечение для застрахованных увеличатся в 2,5 раза;
- планируется повышение тарифов на заработную плату медработникам и медицинские услуги.
Как изменятся тарифы, за счет чего и почему эти секторы?
С прошлого года Фонд проводит работу по совершенствованию тарифов, вносит предложения по их повышению и выравниванию по регионам.
В целом меняется и методика расчета тарифов. Ключевое изменение в этом вопросе – учет в тарифах затрат на амортизацию начиная с 2021 года.
Разницу в подходах можно увидеть при сравнении рыночной стоимости мед. услуг и цен в государственном тарификаторе. Например, УЗИ почек в рамках гарантированного объема медпомощи стоит 804 тенге, а средний тариф по платным услугам в государственных медорганизациях – 2 230 тенге.
Самая большая задача, на решение которой будут направлены основные ресурсы - развитие профилактических услуг. Это услуги, оказываемые в поликлиниках и врачебных амбулаториях.
Помимо этого, Фонд продолжает работу по выравниванию тарифов для обеспечения равного доступа и качества услуг населения во всех регионах. Это тоже очень серьезное изменение.
Ранее, тарифы на услуги специализированной помощи финансировались из средств и исходя из возможностей местного бюджета. Результатом стало то, что в онкологии в 2018 году разница в тарифах в разрезе регионов составляла 3,1 раза. Так, в Актюбинской области тариф на лечение 1-го онкологического больного составлял 4,1 тыс.тенге в месяц, в городе Нур-Султан - 12,5 тыс. тенге. В 2019 году разница сокращена до 2,6 раза, но предстоит еще дальнейшая работа в этом направлении.
С начала года уже провели работу по повышению тарифов в два этапа, что связано с повышением заработной платы на первом этапе низкооплачиваемым работникам медицинских организаций, и на втором этапе всем сотрудникам медорганизаций.
О пакетах ГОБМП и ОСМС
С 2020 года казахстанцы будут получать медицинские услуги по двум пакетам.
Первый - гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.
Что в минимальном стандарте гарантированного объема бесплатной медицинской помощи? Все, что касается неотложного медицинского вмешательства, скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям. Это полагается всем.
По гарантированному объему медпомощи все без исключения могут обращаться в поликлинику, лечиться в стационаре, проходить диагностику и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинская реабилитация - только для больных туберкулезом, а паллиативная помощь - всем, кому она нужна.
То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих.
ГОБМП будет предоставляться всем гражданам бесплатно, на бюджетные деньги. Потому этот стандарт и называется гарантированным.
Второй уровень - пакет обязательного социального медицинского страхования, когда медпомощь можно получить в рамках социального медстрахования. Пакет ОСМС - это дорогостоящие операции, редкие медицинские услуги, прием у узких специалистов, а также услуги, призванные повысить качество жизни.
ОСМС покроет услуги, дорогие для жителей со средним достатком: МРТ, компьютерная томография, ПЦР-анализ. Также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Зачем вообще нужна реформа ОСМС? Чтобы часть расходов на здравоохранение покрыть страховкой. Сегодня 40 процентов затрат на медицину - это то, что жители платят из своего кармана.
Покупка лекарств, посещение специалистов. Иногда такие расходы съедают значительную часть семейного бюджета.
Какие услуги по-прежнему остаются бесплатными?
Скорая помощь, экстренная помощь, лечение социально значимых заболеваний, первичная медико-санитарная помощь в поликлинике, лекарственное обеспечение, паллиативная помощь, стационарная и стационарозамещающая помощь, консультативно-диагностические услуги по-прежнему оказываются бесплатно. Одна медуслуга может быть оказана как в рамках бесплатного пакета, так и в рамках пакета ОСМС. Он регулируется в зависимости от состояния здоровья пациента. Например, если пациент нуждается в экстренной помощи, то помощь оказывается в рамках государственного заказа, а плановая помощь оказывается за счет ОСМС.
Кому оказывается бесплатная помощь?
Бесплатная медицинская помощь оказывается, прежде всего, гражданам Казахстана, оралманам и иностранным гражданам, постоянно проживающим в стране. Кроме того, бесплатно лечат социально-значимые заболевания и заболевания, подлежащие динамическому наблюдению.
Какие услуги входят в пакет ОСМС?
Давайте подробнее рассмотрим вопрос, в чем разница между двумя пакетами медуслуг. Задача гарантированного объема бесплатной медицинской помощи - оказание скорой и неотложной помощи, контроль за социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющие опасность для общества. А пакет ОСМС направлен улучшение качества жизни граждан, создание основы здоровой нации.
К примеру, больному необходима операция. Но нет показаний на экстренное хирургическое вмешательство. В этой связи, врачи назначают дату операции и проводят ее в плановом порядке. В данном случае оплата медуслуг - из средств ОСМС.
Если пациента доставляет скорая медицинская помощь и его жизни угрожает опасность, операция проводится бесплатно в рамках пакета гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
В целом, пакет ОСМС имеет широкий спектр услуг, не вошедших в бесплатный пакет медицинской помощи. В пакет ОСМС включены все виды консультативно-диагностической помощи, такие как плановая стационарная и стационарозамещающая помощь, КТ, МРТ, все виды лечения, направленные на реабилитацию и восстановление здоровья больного. Для того чтобы воспользоваться такими услугами необходимо принимать участие в системе обязательного социального медицинского страхования.
