Ожидается, что с этого года онкоскрининги перейдут в разряд гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и станут доступными для незастрахованных граждан. А какие виды услуг входят сегодня в ГОБМП? Ведь ее, как известно, должны получать все нуждающиеся, независимо от того являются ли они участниками системы обязательного соцмедстрахования или нет. Об этом наш разговор с директором филиала Фонда СМС ЗКО Сандугаш Болысбековой.
Задача – распределять
– ФСМС по ЗКО является стратегическим закупщиком, который закупает и распределяет объем медпомощи среди поставщиков в рамках двух пакетов – ГОБМП и ОСМС. В прошлом году нами в ЗКО были заключены договоры с 56 медорганизациями на сумму в 85 млрд тенге, где 51 млрд – в рамках именно ГОБМП, – предопределяет наш вопрос спикер.
– Сандугаш Киясбаевна, филиал в нашей области Вы возглавляете сравнительно недавно. Какие планы по развитию его работы уже определили для себя?
– Это несколько ключевых направлений. В этом году, к примеру, планируем укрепить сотрудничество с медорганизациями и местными исполнительными органами для повышения качества и доступности медуслуг для населения. Оно будет включать в себя организацию совместных мероприятий, направленных на информирование граждан о доступных медицинских программах. Во-вторых, совместно с коллегами из медучреждений продолжим улучшать работу служб поддержки пациентов. Они играют ключевую роль в процессе оказания медпомощи, поэтому их сотрудники должны обладать высокими навыками как в области медицины, так и в деонтологии и межличностных коммуникациях. Хотелось бы сосредоточиться и на улучшении всей системы, чтобы сделать нашу работу более эффективной и направленной на реальные потребности населения. Подчеркну, что мы всегда открыты для предложений и отзывов. Что касается новшеств в ФСМС, основные из них включают внедрение системы управления рисками и заключение долгосрочных договоров с медорганизациями. Также оптимизировали процесс мониторинга, сократив его виды с пяти до двух. Обязанности поставщиков уменьшены с 40 до 17, а количество подпунктов по применению неустойки снижено с 19 до 12. К слову, увеличение срока проведения мониторинга позволит осуществлять его более равномерно и эффективно.
– Какие конкретно функции возложены на ФСМС ЗКО?
– Согласно Кодексу РК Фонд соцмедстрахования – некоммерческая организация, производящая аккумулирование отчислений и взносов, а также осуществляющая закуп и оплату услуг субъектов здравоохранения, оказывающих медпомощь в объемах и на условиях, которые предусмотрены договором закупа медуслуг. Филиал осуществляет возложенные функции по распределению объемов в рамках ГОБМП и в системе ОСМС среди субъектов здравоохранения, включенных в базу в рамках утвержденных бюджетов. Таким образом, деятельность областного филиала направлена на реализацию принципов доступности и качества медпомощи для населения, а также на рациональное использование выделенных средств ГОБМП и ОСМС.
– Много ли частных медучреждений в Уральске сейчас работают в системе ОСМС?
– На 2025 год заключены договора с 18 частными медорганизациями (32,1% от общего количества), из них шесть, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ТОО «Uniserv Medical Center», «Медикер Аксай», «Медицинский центр «Интертич»», «Медицинский центр», «Батыс АвиГИП» и «СВА Интертич»), три – услуги программного диализа (ТОО «Нефрос-Азия», «Фрезениус Медикал Кейр Казахстан» и «Биос), столько же оказывающих стационарную и стационарозамещающую помощь (АО «Талап», ТОО «Qamqor Medical Center» и «Жайык-орто»), пять – экстренную и плановую стоматологическую («Центр стоматологии «Жайык дент», ТОО «Областная детская стоматологическая поликлиника», «BeSmile», «АсемДентал» и «Доктор Самат») и одна – медицинскую реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях детскому населению (ТОО «Зулкарнай»).
Гарантируем и спонсируем
– Увеличилась ли сумма поступлений в ФСМС от западноказахстанцев за последние три года, и какие изменения произошли в системе ОСМС с начала 2025 года, включая оплату взносов?
– Общая сумма поступлений взносов и отчислений за три года составила 67,4 млрд тенге. В 2022 году в НАО «ФСМС» от жителей ЗКО поступило 18,8 млрд тенге, в 2023-м – 22,5 млрд, в 2024-м – 26,1 млрд. С 2020 года в нашей стране действует система ОСМС – застрахованные граждане, за которых уплачиваются взносы в ФСМС, могут бесплатно получать медуслуги. В этом году минимальная заработная плата в Казахстане остается на уровне 85000 тенге, поэтому большинство платежей на обязательное соцмедстрахование не изменится. Ставки для работодателей и работников сохранятся, неизменным останется и размер взносов для индивидуальных предпринимателей и самостоятельных плательщиков, которые рассчитываются на основе МЗП. Тем не менее, изменения коснулись взносов государства за льготные категории населения: с 1,9 до 2% увеличена ставка от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года. По данным Бюро национальной статистики, среднемесячная зарплата в 2023 году составила 364295 тенге. Таким образом, в 2025 году размеры платежей на ОСМС следующие: отчисления работодателей – 3% от начисленного дохода работника; взносы работников – 2% от дохода; единый платеж – 23,8% от фонда оплаты труда; взносы физлиц, работающих по договорам ГПХ – 2% от дохода; ИП и лиц, занимающихся частной практикой, – 5950 тенге (5% от 1,4-кратного размера МЗП), самостоятельных плательщиков – 4250 тенге (5% от МЗП), от государства – 7285,9 тенге. Отмечу, что по поручению Главы государства с 5 сентября 2022 года вступили в силу изменения в Закон «Об обязательном соцмедстраховании», которые предусматривают альтернативный способ участия в системе ОСМС. Ранее для получения статуса застрахованного нужно было иметь взносы за 12 прошедших месяцев. При отсутствии платежей в этом периоде возникала задолженность. Теперь же статус можно получить, оплатив взносы за 12 будущих месяцев, то есть погашать задолженность за прошлый год не обязательно. Иными словами, чтобы застраховаться на год вперед, необходимо произвести оплату взносов по 4250 тенге за каждый месяц в отдельности. Важно сделать 12 отдельных платежей, так как при оплате взносов одной суммой в 51000 тенге система не присвоит статус по новому механизму. Оплатить взносы на ОСМС можно через любой банк второго уровня, мобильные приложения банков, терминалы быстрой оплаты и через филиалы «Казпочты». Напомню, проверить статус в системе ОСМС можно через сайт ФСМС msqory.kz, telegram-бот, мобильное приложение Qoldau 24/7, сайт электронного правительства egov.kz через госуслугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медуслуг и о перечисленных суммах отчислений и взносов в системе обязательного соцмедстрахования».
– На сколько тяжеловесен в плане финансирования пакет услуг ГОБМП, доступных для незастрахованных?
– Это скорая медпомощь, санавиация, на уровне поликлиник – участковая служба и медуслуги, оплачиваемые в рамках ГОБМП. То, что входит в комплекс услуг подушевого норматива. Есть социально-значимые заболевания и хронические, которые требуют динамического наблюдения. То есть все эти услуги независимо от статуса застрахованности пациента полностью возмещаются в рамках ГОБМП. Для примера, ФСМС по ЗКО в рамках ГОБМП (по результатам 11 месяцев прошлого года) по скорой медпомощи было оплачено 3,4 млрд тенге, на уровне первичной медико-санитарной – 22,2 млрд, консультативно-диагностической – 1,7 млрд, по программе «Гемодиализ» – 1,5 млрд, на специализированную медпомощь в стационарно-замещающих условиях – 1 млрд. В стационарных условиях: если пациент поступает экстренно, независимо от статуса застрахованности он госпитализируется в рамках ГОБМП. На уровне приемного покоя смотрят на статус застрахованности: если пациент застрахован, он будет осмотрен и пролечен в рамках системы ОСМС, если не имеет такого статуса – по ГОБМП все оплачивается. Так, в рамках стационарной спецмедпомощи нами было оплачено 2 млрд тенге, в стационарных и замещающих условиях сельскому населению – 3,2 млрд. Высокотехнологическая медпомощь была оказана в 28 случаях на 167 млн тенге, паллиативная – на 360 млн. Патологоанатомическая диагностика также возмещается по ГОБМП – на это за 11 месяцев 2024-го ушел 21 млн тенге, расходы на производство крови, медикаментов и их компонентов для местных организаций здравоохранения составили около 1 млрд, на медико-социальную помощь зараженным ВИЧ-инфекцией, – 598 млн, больным туберкулезом – 1,9 млрд тенге, пациентам с психическими и поведенческими расстройствами – 2,4 млрд инфекционными заболеваниями – 991 и онкобольным – 5,4 млрд тенге.
– В каких случаях иностранные граждане могут рассчитывать на гарантированный объем бесплатной медпомощи в нашем регионе?
– ГОБМП предоставляется всем гражданам РК, а также кандасам, беженцам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории РК и имеющим вид на жительство. Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в нашу страну, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих. Еще раз уточню, что в ГОБМП входят все экстренные медуслуги, в том числе: скорой помощи (с привлечением медавиации в определенных случаях); ПМСП (диагностика, лечение, вакцинация, мероприятия по охране репродуктивного здоровья, наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде); санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний; специализированная медпомощь в амбулаторных условиях (профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза, услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе - мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности); диагностика и лечение при социально значимых и хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению; специализированная медпомощь в стационарозамещающих и в стационарных условиях (при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний, представляющих опасность для окружающих); экстренная помощь независимо от статуса застрахованности; направление казахстанцев на лечение за рубеж или привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медорганизациях и прочее.
– Сколько западноказахстанцев остается за бортом системы ОСМС?
– На начало этого года, свыше 100 тысяч. Анализ показал, что, в основном, это неформально занятые, финансово несостоятельные граждане. Однако есть среди незастрахованных те, кто просто не желает идти в ОСМС. Основная причина отказа – это несвоевременность и непостоянство платежей за медстрахование, неудовлетворенность качеством медпомощи. Тем не менее, данная категория жителей ЗКО может получать медпомощь в рамках ГОБМП. Вне зависимости от наличия страховки они все равно смогут рассчитывать на вызов скорой помощи, экстренную госпитализацию, санавиацию, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь только при социально значимых и представляющих опасность для окружающих заболеваниях, на профилактические прививки. Наш филиал продолжает принимать меры по повышению охвата населения медстрахованием. В настоящее время участниками этой системы являются 84,7% западноказахстанцев.
– Какие услуги в системе ОСМС наиболее востребованы и какие недоступны, когда приходится брать направления для лечения в крупных медучреждениях Астаны и Алматы?
– Востребованы консультативно-диагностические услуги, в числе которых консультации хирурга, акушер-гинеколога, офтальмолога, невропатолога, стоматологическая помощь, услуги антенатального наблюдения. Увеличение финансирования в последнее время коснулось таких услуг, как экстренная и плановая стоматологическая помощь (на 11,9%), профилактические медосмотры целевых групп взрослого населения (на 8%), профилактические медосмотры детского населения (на 24,8%), услуги ортодонтической помощи (на 304,9%)... Жители ЗКО направляются в республиканские стационары для оказания специализированной медпомощи с применением высокотехнологичных медуслуг (операции с применением рамочной стереотаксической системы, трансплантация фетальных стволовых клеток, мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, эндоваскулярная (тотальная) эмболизации или окклюзия сосудов головы и шеи). Также недоступны услуги позитронно-эмиссионной томографии, трансплантация органов, некоторые виды нейрохирургических операций. Услуги по экстракорпоральному оплодотворению. На текущий момент, в очереди на госпитализацию с целью оперативного леченья по онкологическому профилю в Астане и Алматы значатся операции по некоторым кодам высокотехнологичной медпомощи.
Пациент не одинок – есть Служба поддержки
– Каковы результаты мониторинга, который ЗКФ ФСМС проводит в медорганизациях нашей области?
– Данный вид деятельности осуществляется ежегодно в плановом порядке по утвержденному графику. За прошлогодний период проактивным мониторингом было охвачены 15 городских и 9 районных поставщиков услуг. Вместе с тем, филиалом впервые был проведен внеплановый мониторинг с целью актуализации базы данных субъектов здравоохранения в части выявления медорганизаций, осуществляющих деятельность без разрешительных документов за первое полугодие 2024 года. Были изучены документы (гослицензии и приложения с перечнем оказываемых видов медпомощи и санитарно-эпидемиологических заключений), по оснащению медтехникой, необходимой для выполнения заявленных объемов медуслуг. Из 37 проверенных медорганизаций нарушения были выявлены по пяти поставщикам медуслуг (осуществление меддеятельности при отсутствии некоторых разрешительных документов). Из всех выявленных дефектов наибольшее количество (75,8%) составляют необоснованные завышения объема оказанной медпомощи. Из них на услуги в амбулаторно-поликлинических условиях приходится 72,8% дефектов. К примеру, это дублирование различных клинико-диагностических услуг (консультаций специалистов/инструментальных исследований), когда на оплату подаются 2-3 услуги, но по факту выполнена только одна. Или при оказании стоматологических услуг на оплату отдельно подаются услуги анестезии (аппликационная, инфильтративная, проводниковая), которые уже включены в тариф лечения периодонтитов, пульпитов, кариеса и удаления зубов. Имели место также факты «дробления» услуг: при назначении пациенту УЗИ органов брюшной полости, на оплату отдельно подаются УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря и поджелудочной железы. Таким образом необоснованно увеличивается общая стоимость диагностического исследования.
– Что касается бесплатного лекарственного обеспечения, ежегодно пациенты, страдающие тяжелыми болезнями, включая и онкологические, жалуются на определенные задержки в поставках препаратов в связи с новым госзакупом…
– В рамках компетенции в прошлом году нашим филиалом были сформированы предварительные заявки на лекарственные средства онкобольным на 2025 год в размере 1,1 млрд тенге. Здесь необходимо заметить, что организацией тендера и поставкой лекарств в медорганизации занимается единый дистрибьютор ТОО «СК-Фармация». Согласно приказу Минздрава РК ФСМС оплачивает стоимость фармацевтических услуг в рамках амбулаторно-лекарственного обеспечения по перечню единого дистрибьютора. А вот решение вопроса по исключению сбоев и организации медпомощи находится в компетенции местного уполномоченного органа в лице управления здравоохранения акимата ЗКО (по официальной информации, данный вопрос решился и тяжелых онкопациентов в ЗКО обеспечили обезболивающим наркотическим препаратом, - авт.).
– Что касается жалоб населения: куда обращаться западноказахстанцам в спорных ситуациях, возникающих, к примеру, при невозможности попасть на прием к узкому специалисту, оказании некачественной медпомощи либо отсутствии лекарственных средств в рамках ГОБМП и ОСМС?
– Во всех медорганизациях (государственные и частные), которые заключили с Фондом договор, организована Служба поддержки пациента и внутренней экспертизы. При возникновении каких-либо вопросов в получении медуслуг, например, по их качеству, доступности, лекарственному обеспечению, пациенты могут обратиться к специалистам данной Службы. Кабинеты и номера телефонов можно узнать непосредственно в регистратуре, либо на сайте медорганизаций. Деятельность данной Службы направлена на решение возникших вопросов по принципу «здесь и сейчас». Вместе с этим, пациенты могут обращаться по различным вопросам в ФСМС напрямую через Контакт-центр «1414», приложение Qoldau 24/7, сайт msqory.kz, telegram-боте (SaqtandyryBot). Также пациенты могут обратиться в Колл-центр управления здравоохранения области. Для регистрации жалоб со всех источников при Фонде создана CRM-система (customer relationship management) – способ управления взаимоотношениями с клиентами и оптимизации. Все вопросы решаются вместе со Службой поддержки и внутренней экспертизы. Для этого установлен срок – пять рабочих дней. Если же вопрос пациента требует особого разбирательства, со стороны ФСМС открывается внеплановый мониторинг, в результате которого при выявлении нарушений применяются меры экономического воздействия в отношении медорганизации.
Беседовала Галина Каренских
zhaikpress.kz
фото автора