Этот месяц с точки зрения медицины отмечен Всемирным днем здоровья. В связи с этим мы проштудировали сайт ФСМС – Фонда социального медицинского страхования (fms.kz) и подобрали новости на тему здравоохранения. Каждый человек должен иметь возможность в любое время и в любом месте получать необходимую ему медпомощь и знать, что сейчас делается для ее доступности в нашей стране.
Стоит отметить, что в Казахстане, до внедрения системы обязательного социального медстрахования, много лет наблюдался дефицит финансовых средств в здравоохранении. Пациенты из социально уязвимых групп населения обращались за бесплатной медпомощью в рамках гарантированного объема, в основном, уже тогда, когда была угроза их состоянию. Если в поликлинике по прикреплению нет профильных специалистов, люди не могли, как сейчас, быть направленными бесплатно в другие медучреждения, частные клиники. Многое было платно. До внедрения системы ОСМС консультации отраслевых специалистов и диагностические обследования, многочисленные анализы, дорогостоящие обследования (КТ, МРТ, ПЭТ) были доступны лишь определенным категориям пациентов. Люди долго ждали своей очереди на операцию, а на ЭКО по всему Казахстану выделялось всего около тысячи квот в год. Кроме того, никто не защищал права пациентов. Жалобы многих оставались без рассмотрения, следовательно, их права не восстанавливали.
С введением системы СМС каждый застрахованный имеет право на своевременное получение медуслуг в полном объеме, независимо от размера отчислений и взносов. Пакет ОСМС включает основные медуслуги, необходимые пациентам. В частности, сюда входят дорогостоящие анализы, обследования, консультации врачей, а также операции с использованием высоких технологий, причем многие из них стоят по несколько миллионов тенге. Граждане же могут ежемесячно вносить по 3500 тенге в качестве самостоятельных плательщиков и получать эти услуги без дополнительной оплаты.
В стране застрахованными являются более 16 млн граждан. За 11 млн из них взносы на ОСМС перечисляет государство. Это несовершеннолетние, официально зарегистрированные безработные, неработающие беременные, неработающие родители, воспитывающие ребенка до трех лет, а также находящиеся в декретном отпуске по беременности и родам, лица с инвалидностью, безработные, ухаживающие за ребенком с инвалидностью или лицами с инвалидностью первой группы, пенсионеры, ветераны ВОВ, неработающие кандасы, студенты-очники, неработающие получатели адресной социальной помощи, лица, отбывающие наказание и находящиеся в следственных изоляторах, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени.
Все эти граждане могут получать медуслуги за счет ОСМС в полном объеме. Для них это отличная поддержка со стороны государства. Например, люди, не имеющие работы и источников дохода, имеют право обратиться в Центр занятости по месту жительства и зарегистрироваться в качестве официальных безработных. Тогда они войдут в льготную категорию и взносы платить за них будет государство.
Маршрут сельского пациента:
как получить помощь по ОСМС?
Сначала необходимо прийти на прием к участковому врачу, который знает историю болезни своего прикрепленного населения. Для этого в каждом населенном пункте есть врачебная амбулатория или медпункт. При наличии жалоб пациенту нужно обратиться к участковому врачу. Он оценит его состояние и назначит ему лечение либо направит на консультацию профильного врача в районную больницу. В экстренной ситуации жителя отправят в больницу на скорой помощи. К слову, аналогичная схема действует и в городских поликлиниках.
Как записаться к профильному врачу на консультацию?
Сделать это можно, позвонив в регистратуру районной больницы, либо через мобильное приложение медицинской информационной
системы, которая внедрена в его организации. Пожилым людям помощь в этом вопросе может оказать сельская медсестра. Записавшись на прием, пациент, если он является получателем медуслуг в системе ОСМС, потом проходит дальнейшую диагностику. По ее итогам назначается лечение, в том числе оперативное. В таком случае будет проведен комплекс необходимых обследований. Врач оформит пациента через Бюро госпитализации, будет выбрана дата проведения операции.
Что делать, если нужной медуслуги нет в районной больнице?
В этом случае пациента направляют в город в медорганизацию, с которой его больница работает по договору соисполнения. Также пациент сам может выбрать клинику, оказывающую нужные услуги по ОСМС и состоящую в базе данных Фонда. При этом отказать ему в направлении, ссылаясь на отсутствие договора, не имеют права, так как договор сформируется автоматически на основе выписанного направления и оказанной затем услуги.
Кстати, центральные больницы и поликлиники районов обычно полностью оснащены УЗИ и рентген-оборудованием, функционируют полноценные лаборатории. Что касается аппаратов КТ и МРТ, то они имеются в городских клиниках, поэтому сельчан отправляют для таких обследований в город. Точно так же формируется направление, затем пациент звонит в нужную клинику и записывается на диагностику по ОСМС.
Кто и сколько платит за ОСМС
в 2023 году?
Работодатели за работников – 3% от размера заработной платы. Однако облагаемый доход не может превышать 10 МЗП (700000 тенге), то есть максимально возможное отчисление работодателя составит 21000 тенге в месяц.
Наемные работники и работники по договору ГПХ – 2% от своего дохода. Так как объект обложения составляет не более 10 МЗП, то максимально возможный взнос составит 14000 тенге.
Индивидуальные предприниматели – 5% от 1,4-кратного МЗП, то есть 4900 тенге.
Самозанятые граждане (плательщики ЕСП):
– для жителей городов республиканского и областного значения размер ЕСП составляет 1 МРП, то есть 3450 тенге;
– для жителей остальных населенных пунктов ЕСП составляет 0,5 МРП, то есть 1725 тенге.
Самостоятельные плательщики – 5% от 1 МЗП, то есть 3500 тенге.
Также с 2023 года введен так называемый единый платеж для субъектов микро- и малого предпринимательства, применяющих специальные налоговые режимы. Размер всех обязательных платежей по этому способу составляет для работодателей 15%, а для работников – 10% от ставки единого платежа. При этом максимальный ежемесячный доход, от которого будет рассчитан платеж не может превышать 10-кратный минимальный размер заработной платы, установленный на соответствующий финансовый год законом о республиканском бюджете.
Кроме того, государство продолжит платить за 15 льготных категорий граждан. С 1 января 2023 года размер взноса за каждого человека из льготной категории граждан составляет 4505,6 тенге. В Фонде напоминают, что незастрахованные граждане могут воспользоваться удобным и выгодным способом стать участником системы ОСМС – оплатить взносы в качестве самостоятельного плательщика за 12 будущих месяцев. К примеру, чтобы получить статус в январе 2023 года, нужно произвести оплату за период с января по декабрь 2023 года включительно, по 3500 тенге за каждый месяц в отдельности.
Если возникли проблемы с получением медпомощи, нужно обратиться в Службу поддержки пациента в своей поликлинике. Подать обращение в ФСМС и проверить статус застрахованности можно через:
- официальный сайт fms.kz;
- контакт-центр 1406;
- мобильное приложение Qoldau 24/7;
- SaqtandyryBot в Telegram.
Также проверить свой статус в системе медстрахования и узнать о произведенных платежах можно посредством госуслуги «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медуслуг и о перечисленных суммах отчислений и взносов в системе обязательного социального медстрахования» на сайте электронного правительства РК egov.kz в разделе «Здравоохранение».
Вопрос-ответ
«В частной клинике планируется проведение операции на ногу. Там сообщили, что могут сделать ее по ОСМС. Дали список необходимых обследований, которые можно пройти в своей поликлинике. А разве не поликлиника направляет в какую-либо больницу, с которой работает? Могу ли последовать совету частного медцентра и прийти к ним по ОСМС через свою поликлинику?»
Ответ ФСМС:
«Да, можете. В этом и есть одно из удобств системы ОСМС – свободный выбор медорганизации для получения медуслуг. Поликлиника может направить своего пациента за получением услуги как в медорганизацию, с которой у нее заключен договор соисполнения, так и в ту, которую выбрал сам пациент. Главное – чтобы эта клиника была в базе поставщиков Фонда. В вашем случае медорганизация уже сама подтвердила, что работает по ОСМС и готова вас принять по направлению. Вы имеете право пройти все необходимые обследования в своей поликлинике, и она оформит вас на портале «Бюро госпитализации», указав нужный вам медцентр».
«Через несколько дней у меня госпитализация в дневной стационар в своей же поликлинике. Нужно сдать несколько анализов, сделать флюорографию и электрокардиограмму. Анализы сдал, «флюру» прошел. А вот с ЭКГ возникла проблема: сказали, что ближайшая запись только через две недели. Тот факт, что тогда не успею на дневной стационар, ничего не решил. Предложили пройти ЭКГ у них же, но платно. Права ли поликлиника? Что делать пациенту?»
Ответ ФСМС:
«Заключая договор с Фондом на оказание тех или иных медуслуг, организация берет на себя обязательства по исполнению условий договора. Отсутствие необходимых врачей, оборудования и другие факторы не являются объективной причиной для непредоставления или задержки оказания медуслуг пациенту. В данном случае, если поликлиника не может своевременно сама предоставить вам услугу ЭКГ, которая необходима для госпитализации в дневной стационар, вас должны направить в другую медорганизацию по соисполнению. В случае недоступности медпомощи пациент может обратиться в Службу поддержки пациента либо непосредственно к руководству данной медорганизации».
«Меня направили в городскую больницу от поликлиники к профильному врачу по ОСМС. До этого сдал все необходимые анализы у себя на участке. Но этот врач во время консультации попросил сначала распечатать все результаты и лишь потом приходить на прием. Говорит, что «не должен делать за меня эту работу», якобы все нужно в бумажном виде прикладывать. Правомерно ли, что мне отказывают в заключении из-за этого? Где мне взять сами анализы, если доступа к медицинской информационной системе у меня нет?»
Ответ ФСМС:
«Одно из требований к поставщикам медуслуг ОСМС – наличие мединформационных систем. Это системы, в которых в электронном формате ведется запись всех полученных медуслуг пациентом. Эти записи доступны врачам и самому пациенту. В данном случае врач, у которого пациент получал медуслуги по ОСМС, мог увидеть все нужные ему сведения в информационной системе и не было необходимости распечатывать их на бумаге. В таких спорных моментах полезным будет обратиться в Службу поддержки пациента медорганизации, в которой возникло непонимание.
Добавим, что пациент же имеет право запросить распечатку всех анализов в своей поликлинике, если они ему необходимы для личного пользования или для предоставления в другие клиники (например, при обращении в частном порядке)».
«Мой сын служил в армии в период с конца 2021-го по 2022-й годы. Недавно обратились в поликлинику, там отказали в медпомощи и заставляют оплатить задолженность за время службы в армии. Хотя мы настаивали, что за него должно было платить взносы государство, как за льготника. Как нужно поступить?»
Ответ ФСМС:
«Вы правы, период прохождения срочной воинской службы в вооруженных силах РК является льготным в системе ОСМС. Взносы и отчисления служивший производить не должен. Данные о солдатах направляют органы обороны. Если по каким-либо причинам сведения не были своевременно переданы, возникает задолженность. В данном случае сыну необходимо написать заявление об аннулировании задолженности на имя руководства ФСМС, приложить скан-версию военного билета, тем самым подтвердив период прохождения службы, и направить по электронному адресу: [email protected]. Если вы уже произвели оплату задолженности, то можете подать заявление на возврат ошибочно уплаченных взносов посредством государственной услуги на egov.kz».
«Работаю официально в частной компании. Отчисления и взносы за меня производят. Но недавно увидел, что не застрахован. При проверке по ИИН через Saqtandyry-bot в Telegram показывает задолженность за часть периода, когда я учился за границей. Почему остальные годы учебы не выходят как долг? Что мне делать, нужно оплатить эти месяцы?»
Ответ ФСМС:
«Если учились за границей в очной форме, то в этот период вы относились к льготной категории населения и взносы на ОСМС за вас платило государство. Чтобы данные студента, обучающегося за рубежом, отобразились в информационной системе Министерства науки и высшего образования РК, необходимо было подать обращение на портале электронного правительство egov.kz в разделе «Регистрация студентов, обучающихся за рубежом» и прикрепить подтверждающий документ (справка с места учебы). Обновление производится в каждом семестре. По всей видимости, в одном из периодов вы не подтвердили, что продолжаете учиться, и за вас государство не оплатило взносы. Сейчас погашать задолженность за период обучения не нужно. Необходимо направить собственноручно написанное заявление на имя руководства ФСМС с просьбой аннулировать задолженность за период учебы по почте: [email protected], приложив документ об образовании с переводом на государственный или русский язык. После проверки задолженность будет аннулирована. Если за остальные периоды произведена оплата взносов и отчислений, ваш статус поменяется на «Застрахован».
Подготовила Галина Каренских,
zhaikpress.kz
