Актуальность проблемы, связанная с такими заболеваниями, как туберкулез, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты остается. Коинфекция, т.е. сочетание туберкулеза и ВИЧ, является серьезной проблемой как для больного, так и для здравоохранения. Оба вируса негативно влияют друг на друга, и зачастую к этому присоединяется цирроз печени.
Укоинфицированных пациентов быстрее наблюдается прогрессия ВИЧ-инфекции, а также имеется повышенный риск развития лекарственного (токсического) поражения печени на фоне приема антиретровирусной терапии (АРВТ) и другой терапии (в том числе на фоне противотуберкулезной терапии). Сам туберкулезный процесс ухудшает течение ВИЧ-инфекции и способствует прогрессированию заболевания. Туберкулез (от лат. tuberculum – бугорок) – широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis и другими близкородственными видами), или иначе палочками Коха. Туберкулез обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передается воздушным путем при разговоре, кашле и чихании больного. ВИЧ-инфекция – это медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Особенность ВИЧ-инфекции: имеет фатальные последствия, не имеется вакцин, предупреждающих данную инфекцию, нет лекарств элиминирующих вирус. Пути заражения ВИЧ – половой, парентеральный, перинатальный. СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита, организм больного теряет возможность защищаться от различных инфекций и опухолей. Попадая в организм, ВИЧ разрушает клетки иммунной системы CD4⁺-лимфоциты. Если ущерб достаточно серьезный, то у человека начинают появляться различные инфекции, которые при здоровой иммунной системе не развились бы и которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Сочетание туберкулеза и ВИЧ возможно, при этом они значительно усугубляют друг друга, Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью может иметь катастрофические последствия. Но при адекватном подходе, т.е. при своевременном выявлении, лечении, туберкулез излечим, ВИЧ-инфекция стабилизируется. Подход к диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD 4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов. Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания легких, в том числе и туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются хронические или острые легочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных. Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией (взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения латентной туберкулезной инфекции и активного туберкулеза. С другой стороны, всем больным туберкулезом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования. Процесс диагностики туберкулеза включает несколько этапов. Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется тремя способами: при проведении планового флюорографического обследования у взрослых, теста с АТР(или IGRA-тестов) и массовой туберкулинодиагностики у детей. Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулезу с необходимостью проведения подросткам и взрослым флюорографического обcледования а детям – туберкулинодиагностики 2 раза в год. Манифестация и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулеза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо исключения активного туберкулеза. Обследование на туберкулез у ЛЖВ, следует начинать с вопросов, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка более двух недель, потеря массы тела и потливость в ночное время. У ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с любым из перечисленных симптомов может иметь место активный туберкулез. Их необходимо обследовать на туберкулёз и другие заболевания. При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулез, в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) проводят: анализ мокроты на генномолекулярное исследование G/Xpert для подтверждения или исключения туберкулезной инфекции, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и т.д. Компьютерная томография является необходимым методом обследования при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, особенно у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и уровне CD4+лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. Необходимо обратиться к участковому врачу при появлении симптомов и жалоб характерных для этих инфекций, провести консультацию врача-инфекциониста, врача-фтизиатра. Если диагноз не ясен, необходимо выполнить дополнительные методы исследования. Есть особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Лечение туберкулеза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит ее мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний. Принципы лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции. Однако с учетом особенностей течения заболевания на фоне иммуносупрессии к ним добавляются аспекты, имеющие принципиальное значение для успешного ведения этой сложной категории больных: совместное ведение больного фтизиатром и инфекционистом; своевременное назначение АРВТ; проведение профилактики других вторичных заболеваний в период лечения туберкулеза по показаниям; своевременная диагностика и адекватная терапия других вторичных заболеваний. Противотуберкулезная терапия у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ. Лечение туберкулеза у ВИЧ-положительных людей обладает приоритетом над высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), и его начинают сразу же после выявления активного туберкулеза. Прием лекарств может вызвать ряд неприятных ощущений. Если это происходит, ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать лечение, а следует сообщить обо всех неудобствах, которые вы испытываете, своему лечащему врачу. Объединившись, ВИЧ-инфекция и туберкулез становятся очень опасными для человека. Из-за снижения защитных функций организма при ВИЧ-инфекции бактерии туберкулеза быстро размножаются, и, если отсутствует правильное лечение, может развиться тяжелая быстропрогрессирующая форма заболевания.
ВИЧ-положительным людям необходимо: регулярно (2 раза в год в соответствии с назначениями врача центра СПИД) проходить обследование на туберкулез (рентгенологическое или флюорографическое), анализ мокроты, которая выделяется при кашле, и кожной пробы Манту. Избегать ситуаций, которые повышают вероятность заражения туберкулезом. Нужно исключить или уменьшить общение с больным туберкулезом. После общения с больным туберкулезом необходимо обратиться за консультацией к врачу. Следить за состоянием своего здоровья! При появлении подозрительных симптомов, необходимо немедленно обратиться к врачу центра СПИДа. При назначении врачом лечения туберкулеза очень важно следовать всем медицинским предписаниям и строго соблюдать режим приема лекарств. Все препараты необходимо принимать в нужное время и в нужном количестве. Помните, что народные средства неэффективны в лечении туберкулеза: ни одно из них не убивает возбудителя этого заболевания. Только аккуратный прием противотуберкулезных препаратов сможет привести к выздоровлению!
Г.Б. Ишимова,
ГКП на ПХВ «Областной центр фтизиопульмонологии» врач-фтизиатр
