В июле Глава государства подписал Закон «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РК по вопросам обязательного социального медстрахования и оказания медуслуг». Документ, направленный на совершенствование системы ОСМС и повышение качества медуслуг, вступает в силу с начала следующего года. Что конкретно изменится? Об этом подробно рассказала директор областного филиала НАО «Фонд СМС» Сандугаш Болысбекова.
Взносы в ОСМС – и за счет местного бюджета
– Закон был разработан в рамках реализации Послания Президента народу нашей страны. В первую очередь, он направлен на повышение доступности и качества медицинской помощи для простых граждан, на внедрение механизмов прозрачности и подотчетности в сфере финансирования. В частности, предусмотрено расширение принципов ОСМС – обязательного соцмедстрахования, поэтапное изменение ставок государственных взносов, а также сохранение статуса застрахованного в случае временного перерыва в их уплате, – сообщила спикер, выступая в ходе брифинга на площадке Региональной службы коммуникаций.
Принятые поправки призваны усилить прозрачность финансовых потоков и укрепить стабильность системы ОСМС. Кроме того, эти изменения предусматривают расширение охвата населения страховой системой, а также внедрение механизмов мониторинга и оперативного реагирования в сфере оказания медицинских услуг.
Что касается обеспечения доступности медпомощи, теперь местные исполнительные органы будут оплачивать взносы в систему ОСМС за граждан, отнесенных к критическим и экстренным категориям по уровню социального благополучия. Кроме того, зарегистрированных как официально безработные охватят страховой системой за счет местного бюджета. Ожидается, что эти меры придадут дополнительный импульс усилению занятости и соцподдержки населения.
О страховом статусе, онкоскринингах и диагностической помощи
– Одним из изменений, внесенных в закон, стало продление срока сохранения страхового статуса. Ранее при прекращении уплаты взносов статус сохранялся только в течение трех месяцев. Теперь же, если человек стабильно платил взносы в течение пяти лет, при потере работы его страховой статус сохраняется на срок до шести месяцев. Это означает, что даже в случае временной утраты дохода западноказахстанец не останется без медицинской помощи. Однако следует учитывать, что задолженность по пропущенным месяцам в дальнейшем необходимо будет погасить, – сказала С. Болысбекова.
Плюс ко всему, государство усиливает меры по раннему выявлению онкологических заболеваний. В этой связи со второго полугодия онкоскрининги включены в перечень ГОБМП – гарантированного объема бесплатной медпомощи, став доступными для всех граждан, независимо от наличия страхового статуса.
Кроме того, если ранее бесплатное обследование предоставлялось только на туберкулез и ВИЧ, теперь бесплатная консультативно-диагностическая помощь будет оказываться также при подозрении на хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, онкологические заболевания, психические и поведенческие расстройства, орфанные заболевания, а также при подозрении на острый инфаркт миокарда и инсульт. Эти изменения были внесены в Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 7 июля 2020 года.
Есть верхний предел дохода
– Одним из ключевых условий обеспечения населения медпомощью является финансовая устойчивость системы медицинского страхования. В этой связи с января 2026 года будет пересмотрен верхний предел дохода, с которого рассчитываются взносы и отчисления. Теперь работодатели будут начислять взносы с дохода, не превышающего 40 МЗП – минимальных заработных плат, а работники – с дохода до 20 МЗП, – отметила спикер.
Для работников учитываемый доход составит 1,7 млн тенге, а максимальный размер ежемесячного отчисления – 34000 тенге. Для работодателей эта сумма составит 3,4 млн тенге, при этом максимальный размер отчислений в месяц достигнет 102000 тенге. В целом, это изменение затронет 9% наемных работников с доходом свыше 850000 тенге. Для 91% работников порядок начисления взносов останется без изменений.
– Данная поправка позволит не только укрепить финансовую устойчивость системы медицинского страхования, но и реализовать принцип справедливого и равного распределения ответственности за участие в компенсации расходов на здравоохранение, – подчеркнула директор филиала Фонда СМС по ЗКО.
Не только промониторят, но и подключат правоохранительные органы
По данным спикера, в этом году областной филиал заключил договоры с 56 поставщиками медуслуг, 38 (68%) из которых – государственные и 18 (32%) – частные медорганизации.
– С начала года филиал предоставил аванс в размере 9,7 млрд тенге (11,9%) для 51 медорганизации. По состоянию на 28 июля, Фонд выплатил субъектам здравоохранения в рамках ГОБМП и ОСМС 39,6 млрд тенге. Финансирование в системе ОСМС было осуществлено в полном объеме, в рамках ГОБМП выплачено 62% от запланированной суммы. Майский этап был закрыт стопроцентно. В настоящее время ведется работа по финансированию за июнь, по которому оформлены платежные поручения для 19 медорганизаций (34%) за оказанные медицинские услуги, – сообщила С. Болысбекова.
По ее словам, отдел оценки качества медпомощи и мониторинга договорных обязательств филиала Фонд СМС по ЗКО с января по июнь проводил текущий мониторинг стационарной и стационарозамещающей помощи по информационной системе «Управление качеством медпомощи». За первое полугодие общее количество случаев, пролеченных в стационарных условиях и с применением стационарозамещающей помощи, составило 78 065, при этом сумма к оплате, – 17,9 млрд тенге. Число оказанных амбулаторных услуг – 3 664 227, сумма к оплате – 9,4 млрд тенге.
– За шесть месяцев было выявлено 163 452 нарушения на сумму в 683,1 млн тенге. Наибольшую долю среди них занимают необоснованные увеличение объема медпомощи (47,7%), оказание медпомощи (22,74%), а также отклонение от стандартов медицинских услуг и правил здравоохранения при проведении лечебно-диагностических мероприятий (9,22%), – подчеркнула спикер.
С 1 июля экспертиза по случаям лечения и услугам, представленным к оплате, будет проводиться вне территории области. То есть услуги медорганизаций, оказывающих медпомощь в рамках ГОБМП и ОСМС в нашей области, будут мониторить эксперты из других регионов, а эксперты филиала будут проводить текущий мониторинг только по случаям, связанным с летальными исходами.
– В системе страхования для выявленных нарушений внедрено множество новых функциональных логических контролей. При отсутствии обоснованных возражений со стороны представителя, ссылаясь на нормативно-правовые акты, нарушения автоматически подтверждаются. В пилотном режиме в июне мониторинг в системе страхования показал, что по 93 нарушениям медорганизации выразили возражения, – сказала Сандугаш Киясбаевна.
Еще одно изменение касается случаев выявления неподтвержденных фактов оказания медуслуг. В таких случаях Фонд в течение 10 рабочих дней с момента подписания заключительного акта направит информацию в правоохранительные органы – если общая сумма по неподтвержденным случаям превысит 200-кратный МРП, установленный на соответствующий финансовый год, за календарный месяц или в случае выявления признаков уголовного правонарушения.
– Если сумма неподтвержденных случаев оказания медуслуг превысит 800-кратный МРП, информацию направят в правоохранительные органы в течение 10 рабочих дней с даты подписания последнего заключения Фонда в период действия договора на закупку услуг или при выявлении признаков уголовного правонарушения. Если сумма неподтвержденных случаев превысит 800-кратный МРП и будет выявлена после окончания срока действия договора на закупку услуг или при выявлении признаков уголовного правонарушения, информацию также направят в правоохранительные органы в течение 10 рабочих дней с даты подписания последнего заключения Фонда, – пояснила руководитель филиала ЗКО.
Повторное выявление неподтвержденных случаев оказания медуслуг на сумму, превышающую 200-кратный МРП, в последующие месяцы в период действия договора на закупку услуг, за исключением договоров с субъектами здравоохранения, являющимися единственным поставщиком на данной административно-территориальной единице, является основанием для досрочного расторжения договора на закупку услуг Фондом.
– Если у западноказахстанцев есть вопросы по изменениям в законе о ОСМС, страховому статусу, а также по качеству и своевременности медпомощи, они могут обратиться в Службы поддержки пациентов и внутреннего аудита, работающие в каждой поликлинике. Если же вопрос не будет решен, можно связаться и с Фондом соцмедстрахования: через официальный сайт msqory.kz, мобильное приложение Qoldau 24/7 и канал SaqtandyryBot в Telegram. Также можно обратиться в Западно-Казахстанский областной филиал нашего Фонда по адресу: г. Уральск, ул. С. Ескалиева, 177, – резюмировала С. Болысбекова.
Конституция РК гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья, а также право на бесплатное получение гарантированного объема медпомощи.
Ключевые положения Конституции РК об охране здоровья:
– статья 29 закрепляет право каждого гражданина РК на охрану здоровья и на получение бесплатно ГОБМП, установленного законом;
– бесплатное получение медпомощи в государственных и частных медучреждениях и у частных практиков возможно на основании и в порядке, установленных законом;
– доступность и получение гарантированного объема бесплатной медпомощи обеспечиваются уполномоченным органом, местными исполнительными органами и организациями здравоохранения и частными практиками, имеющими госзаказ;
– охрана здоровья граждан обеспечивается госорганами, а также физическими и юридическими лицами;
– право на отказ от обследования, лечения и медвмешательства существует, за исключением случаев, предусмотренных законом, с обязательным разъяснением возможных последствий.
– государство гарантирует также санитарно-эпидемиологическое благополучие, равный доступ к первичной медико-санитарной помощи и определенное качество медпомощи.
На сегодняшний день в Западно-Казахстанской области застраховано 585 849 человек, что составляет более 84,4% всего населения. Из них свыше 393 079 относятся
к льготной категории граждан, за которых взносы уплачивает государство. Однако 108 085 западноказахстанцев не имеют статуса застрахованных. Из них более
25 тысяч – представители социально уязвимых слоев населения.
Галина Каренских,
zhaikpress.kz
