1.06.2023, 16:30
Просмотры: 120

О тонкостях страховой медицины

В нашу редакцию продолжают поступать вопросы по поводу того, как работает система ОСМС – обязательного социального медстрахования. Читателей интересует, кому полагаются бесплатные лекарства, в каких случаях можно вызвать на дом медработника, какие виды медуслуг и при каких обстоятельствах оказываются иностранцам, а также как сменить поликлинику и прикрепиться к ней и многое другое. Ответы предоставляет ФСМС – Фонд социального медицинского страхования (fms.kz).

600

«Кто может получить бесплатные лекарства в рамках ОСМС и ГОБМП – гарантированного объема бесплатной медпомощи? Кто и как получает лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне?»

Ответ ФСМС:

«Бесплатное лекарственное обеспечение предусмотрено в ГОБМП и в ОСМС. Оно должно быть оказано с момента получения пациентом медицинской помощи. Амбулаторное лекарственное обеспечение получают пациенты, состоящие на диспансерном учете, с отдельными установленными заболеваниями и состояниями. Например, женщины фертильного возраста, имеющие железодефицитную анемию, могут получать препараты железа, пациенты, имеющие заболевание «Атеросклероз» и состоящие на диспансерном учете, – антикоагулянты и другие препараты по своему заболеванию. Также бесплатными лекарствами обеспечиваются и пациенты с отдельными состояниями, состоящие на диспансерном учете, например, имеющие психические и поведенческие расстройства, пациенты после пересадки органов и тканей. Для получения бесплатных лекарств нужно обратиться к своему участковому врачу. Тот выпишет рецепт. А затем получить лекарство в аптеке, предъявив документ, удостоверяющий личность. Поясним, что перечень лекарств, которые можно получить бесплатно, утвержден приказом Минздрава РК №75 (посмотреть можно на https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100023885)».

«На какую помощь  могут рассчитывать иностранцы, которые находятся в Казахстане?»

Ответ ФСМС:

«Все без исключения иностранные граждане могут получать медпомощь, если у них диагностировано заболевание, представляющее опасность для окружающих. Виды и объемы установлены приказом МЗ РК от 9 октября 2020 года №121 (смотреть на сайте: https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021407). Медпомощь будет предоставлена за счет средств ГОБМП. Поясним, что иностранцы, граждане стран СНГ, могут получать скорую и неотложную медпомощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медпомощи осуществляется на платной основе.

Основанием для получения медпомощи за счет средств ГОБМП является соглашение для граждан государств-участников СНГ, утвержденное в 2000 году. Трудящиеся мигранты и ближайшие члены их семьи (супруг/а, дети), проживающие совместно, которые являются гражданами одной из стран-участниц договора о ЕАЭС (Россия, Белоруссия, Армения и Киргизия), помимо перечисленного, могут получать медпомощь в системе ОСМС, при наличии статуса застрахованности. Для этого, как было сказано выше, иностранцам понадобится договор добровольного медицинского страхования на первичную медико-санитарную помощь. С ним иностранцы могут прикрепиться к поликлинике. Если члены семьи трудового мигранта не трудоустроены, то им нужно будет уплачивать взносы на ОСМС в качестве самостоятельных плательщиков. Дети, неработающие беременные супруги, инвалиды, студенты могут войти в льготную категорию и быть застрахованными за счет государства. Основанием для этого служит Договор о Евразийском экономическом союзе. Те иностранцы, которые имеют вид на жительство в Казахстане, получают медпомощь наравне с гражданами РК. Это ГОБМП и ОСМС (при наличии статуса застрахованности). Данная категория иностранных граждан может войти в льготную».

«В течение какого времени рассматривается обращение на прикрепление к поликлинике?»

Ответ ФСМС:   

«В случае подачи заявки на прикрепление через портал электронного правительства прикрепление (мотивированный отказ от прикрепления) осуществляется в течение одного рабочего дня. Многих интересует, почему вся семья должна быть прикреплена к одному семейному врачу? Дело в том, что оказание ПМСП – первичной медико-санитарной помощи строится на принципе семейного наблюдения. Так как семейный доктор знаком с образом жизни всей семьи, а также с поведенческими или наследственными особенностями каждого, ему будет намного легче предупреждать возможные и лечить уже имеющиеся заболевания. При таком подходе существенно увеличится качество оказания медпомощи. Почему нужно прикрепиться к поликлинике недалеко от дома? Основной принцип оказания ПМСП – территориальная доступность, пациентам более удобно будет получение медпомощи первого уровня именно в пределах пешей доступности (15-20 минут ходьбы). Преимуществом здесь будет возможность получения медицинской помощи на дому. И еще. Так как прикрепление осуществляется по индивидуальному идентификационному номеру (ИИН), можно прикрепиться только к одной поликлинике. При этом открепление от прежней поликлиники будет произведено автоматически. Причем, если подали заявку на прикрепление в период кампании по прикреплению населения к организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (с 15 сентября по 15 ноября), то медпомощь в новой поликлинике сможете получать, начиная с 1 января следующего года».

«Что будет, если вовремя не заплатить ЕСП?»

Ответ ФСМС: 

«Плательщики ЕСП (единого совокупного платежа) обязательно должны соблюдать регулярность его оплаты (три предшествующих месяца + текущий), так как в случае неуплаты за текущий месяц они могут утратить право на получение медпомощи в системе ОСМС. К примеру, если по состоянию на текущую дату у плательщика ЕСП отсутствует платеж, то право на получение медпомощи в системе ОСМС возникает у него после оплаты, с момента присвоения статуса «Застрахован» до конца текущего месяца (при условии, что имеется оплата ЕСП не менее чем за три предыдущих месяца). Для непрерывности участия в системе ОСМС рекомендуется производить оплату ЕСП за следующий месяц вперед».

«Гражданин Армении сейчас проживает в Казахстане. Работодатель оплачивает все обязательные платежи. Может ли он пользоваться медуслугами в рамках ОСМС?»

 Ответ ФСМС:

«Трудовые мигранты и члены их семей, граждане стран-участниц договора ЕАЭС (Россия, Беларусь, Кыргызстан и Армения) могут быть участниками ОСМС и получать медицинские услуги. Для этого нужно быть регулярным плательщиком взносов на ОСМС и прикрепиться к поликлинике. Сделать это можно только при наличии договора добровольного медстрахования на первичную медико-санитарную помощь (ДМС на ПМСП). Прикрепление будет действительно до окончания срока действия данного договора».

«Как заплатить самостоятельному плательщику взносы на ОСМС, чтобы получать медуслуги узких специалистов при поликлинике по месту жительства?»

Ответ ФСМС:

«Самостоятельные плательщики уплачивают взносы на ОСМС в размере 5% от МЗП –  минимальной заработной платы. В 2023 году эта сумма равна 3500 тенге. Для самостоятельных плательщиков доступно два альтернативных способа оплаты взносов на ОСМС:

– платить взносы на ОСМС ежемесячно. При этом, если у пациента имеется задолженность за предыдущие 12 месяцев, ее нужно погасить;

– заплатить взносы за следующие 12 месяцев (с текущей даты). В этом случае, если имелась за прошлый период задолженность, то ее погашать не нужно.

Оплатить взносы можно в любом банке, их мобильных приложениях и интернет-сервисах, а также в филиалах АО «Казпочта» и терминалах оплаты. Реквизиты для уплаты взносов на ОСМС для самостоятельных плательщиков: счет KZ92009MEDS368609103  БСН 160440007161  БСК GCVPKZ2A. Код назначения платежа – 122».

«Что предусматривается в рамках ОСМС для раннего выявления туберкулеза?»

Ответ ФСМС:

«Раннее выявление туберкулеза проводится медработниками всех специальностей клиник при обращении в них пациентов для профосмотра, иммунизации, медпомощью. Для этого проводятся исследования мазка мокроты у пациентов с признаками туберкулеза, флюорография, туберкулиновая проба Манту и проба с туберкулезным аллергеном детям. В поликлиниках пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками. В случаях, когда есть клинические симптомы туберкулеза, пациента направляют на обследование по протоколу диагностики и лечения туберкулеза. Если был установлен контакт с больным туберкулезом, имеются подозрения на заболевание, такой пациент направляется на консультацию фтизиатра для уточнения диагноза. При положительных результатах исследований его направляют в Центры фтизиопульмонологии.

Кто входит в группу риска, когда необходимо проходить ежегодное флюорографическое исследование? Это контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения, состоящие на диспансерном учете с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ/СПИД и получающие иммуносупрессивную (с целью подавления нежелательных иммунных реакций) терапию. К этой категории также относятся имеющие остаточные явления в легких любой этиологии и освободившиеся из мест заключения. Среди населения ежегодное флюорографическое обследование проходят работники медорганизаций и образования, призывники, студенты, дети 15-17 лет, женщины в послеродовом периоде, граждане, прибывшие в РК на ПМЖ, осужденные, сотрудники органов внутренних дел, военнослужащие, работники общепита, а также трудовые мигранты».

«Что делать, если временно не было взносов на ОСМС и сейчас выходит статус незастрахованности? К кому обратиться, чтобы поменять статус?»

Ответ ФСМС:

«Для получения статуса «Застрахован» у работника не должно быть задолженности по взносам на ОСМС за последние 12 месяцев (пункт 3 статьи 5 Закона РК об ОСМС) или должны быть платежи за будущие периоды. Поэтому для того, чтобы получить статус, нужно выполнить несколько шагов:

–  проверить периоды задолженности любым удобным способом (телеграм-бот https://t.me/SaqtandyryBot, https://t.me/medinform_fms/687; мобильное приложение Qoldau 24/7);

– выделить периоды, в которых не осуществлялась оплата взносов на ОСМС (за исключением, если человек находился в льготной категории – их оплачивать не нужно);

– оплатить пропущенные периоды в качестве самостоятельного плательщика – 3500 тенге (5% от 1 МЗП) через телеграм SaqtandyrýBot. Бот предназначен для получения информации об обязательном медстраховании в РК. Для получения статуса застрахованности на год вперед можно оплатить за 12 будущих месяцев. Например, с октября 2022 года по сентябрь 2023 года. Статус застрахованности будет активен в течение всего года».

Подготовила Галина Каренских,

Источник фото: med.mcfr.kz

Узнайте первым о важных новостях Западного Казахстана на нашей странице
в Instagram и нашем Telegram - канале